主な病気・疾患について
- 心臓弁膜症
心臓弁膜症とは
心臓は4つの部屋（左心房、左心室、右心房、右心室）があり、それぞれの部屋の出口には、血液の流れを一方向に整えるために、一方向にしか開かない扉があります。
この扉のことを弁と呼び、4つの部屋の出口にそれぞれ存在します（左心房：僧帽弁、左心室：大動脈弁、右心房：三尖弁、右心室：肺動脈弁）。（図1）
弁の構造はそれぞれでやや異なりますが、構造に異常をきたすと、弁が十分に開かない（狭窄）、うまく閉じずに逆流がおきる（閉鎖不全）等の障害が起こることがあります。この症状を心臓弁膜症と言います。
現在、日本における弁膜症の原因としては、以前多かったリウマチ熱（リウマチ性弁膜症）が抗生剤治療の普及で減少し、代わって非リウマチ性弁膜症、特に動脈硬化と関連が深い大動脈弁狭窄症や、年齢あるいは先天的要因による構造上の劣化が原因であることが多い僧帽弁閉鎖不全が増加しています。さらに虚血性心臓病、特に心筋梗塞の2次的合併症としての僧帽弁機能不全も増加傾向にあります。
主な症状
心臓には予備能力があり、急性の発症でなければ最初は聴診上の心雑音はあっても多くは無症状です。しかし弁の障害（狭窄や閉鎖不全）が進行することで心臓への負担が増大し、代償しきれなくなってくると自覚症状が出現します。
自覚症状としては、息切れ、呼吸困難、動悸や不整脈、四肢顔面のむくみなどが多く、大動脈弁弁膜症では胸痛や失神発作、ひどい場合には突然死を認めることもあります。
主な治療法
初期の段階では主に循環器内科において、内服治療を行いますが、あくまで対症療法であり、弁の障害、あるいは心不全の出現を認める場合には根本的に弁の働きを改善させるために手術が必要となります。
手術の適応については世界的にほぼ統一したガイドラインがあり、当院でもそのガイドラインに沿って循環器内科と相談の上判断します。その上で患者さんご家族に説明をさせていただき治療方針を決定します。
手術の方法としては、障害された弁を人工の弁に取り替える弁置換術（図2）と、障害された弁を修復する弁形成術（図3）とがあります。
なお、通常の開胸手術が不向きな患者さんに対してはTAVI（経カテーテル大動脈弁留置術）という治療が本邦でも2013年から施行することができるようになりました。
一般的に大動脈弁（左心室の弁）は非常に構造が単純な故に弁形成術が困難なことが多く、また退院後長期間に関しても十分なデータが無いため主には弁置換術を選択することが多くなります。
また、僧帽弁（左心房の弁）に関しては、特に閉鎖不全症の場合は構造上形成が可能なことが多いことと、術後の心機能や予後ともに弁形成術が弁置換術を上回るデータも出ているため、極力形成術を施行しています。（当科での変性性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁形成術施行の割合は90%以上となっています。もちろん弁が固くなっていたり、性状によっては困難な場合もあり、その場合は弁置換術を選択します）
三尖弁（右心房の弁）については、ほとんどが大動脈弁あるいは僧帽弁疾患によって心拡大をきたしたための二次的機能不全であり、形成術がほとんどとなります。
さらに、弁膜症のなかでも特に僧帽弁弁膜症では心臓への負担の結果として心房細動といった不整脈を合併していることが少なくありません。そういった場合は、弁膜症の手術と同時に心臓内の一部切離縫合、熱焼灼によって正常の脈に戻す外科的不整脈治療（メイズ手術）や、脳梗塞の原因となる心臓内血栓の好発部位の閉鎖などを積極的に併施します。
人工弁について
人工弁には、主にカーボン、チタンなどで出来た機械弁と、ウシやブタの生体組織で出来た生体弁の二種類があります。
- 機械弁
- 耐久年数が20～30年あるいはそれ以上と長いのが利点ですが、材質上弁周囲に血栓を作りやすく、脳梗塞、あるいは弁機能不全などの原因となってしまいます。このため血液をサラサラにする抗凝固剤であるワーファリンという薬の服用が一生涯必須となります。
- 生体弁
- 10～20年と耐久性はやや低いものの、血栓を作りにくく、ワーファリンは術後早期のみで良いという利点があります。
一般に高齢者やワーファリンを服用できない病気（血液疾患など）、妊娠出産を考えている若い女性（ワーファリンに催奇形性があるため）には生体弁が、ワーファリン内服に対してリスクのない若い人には機械弁が用いられることになりますが、個々の症例で患者さんと十分相談した上で決定しています。近年は症例の高齢化、また生体弁の耐久性向上（手術時70歳以上であれば20年の耐久性が95%以上）によって、生体弁の使用頻度が多くなっています。
