We Deliver The Best -まごころ医療、まごころサービス それが私達の目標です- 飯塚病院 innovate and evolve 飯塚病院 innovate and evolve

サイト内検索

渡航予定がありワクチン接種/証明書発行をご希望の方 お申し込み

渡航予定がありワクチン接種/証明書発行をご希望の方 お申し込み

ご意見・お問い合わせ等をいただく際のご注意事項

  • できるだけ第1希望の2週間前までにお申し込みください。
  • お申込み後、3営業日をめどに、飯塚病院からご連絡を差し上げます。ご連絡まで、予約は確定ではございませんのでご注意ください。
  • 受診当日は以下の書類をご持参ください。
    ・予防接種歴が確認できる書類(母子手帳やワクチン接種手帳など)
    ・検査依頼元(行政・学校など)から届いた書類(案内文や行政区指定の予防接種予診表)
  • お申込みの内容によっては、回答までにお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • このフォームでは、予約変更および一般質問等に対する回答は行っておりません。
  • お申し込みいただいた内容は、当院の個人情報保護方針に基づき、適切に管理いたします。
  • メールのドメイン設定によって返信メールが届かないことがございます。当院メールドメインの「@aih-net.com」の受付設定をお願いいたします。

上記、個人情報の取り扱いについてご同意いただける場合は、「同意する」にチェックをしてください。

※2024年4月1日以降、火・水・木・金の9:00~12:30のみ予約を受け付けております。

受診日第1希望

時頃

受診日第2希望

時頃

受診日第3希望

時頃

受診者氏名

フリガナ

ローマ字名

生年月日

年齢

性別

 

電話番号

- -
※日中連絡可能な番号をご記入ください

メールアドレス

確認のために再入力してください。

現住所

当院受診歴

渡航目的

渡航先/滞在期間1

国名
都市
目的

渡航先/滞在期間2

国名
都市
目的

渡航先/滞在期間3

国名
都市
目的

出国日時

 

予約者情報

※受診者以外が申込みをされる場合はこちらもご記入ください
担当者名
連絡先
企業名

希望診断書/証明書

希望診断書/証明書
指定の書式

※受診者以外が申込みをされる場合はこちらもご記入ください

希望ワクチン(国産)
※複数選択可

希望ワクチン(輸入)
※複数選択可

希望予防内服薬
※複数選択可

接種済みワクチン

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

備考欄