【SSL対応】

お名前 *

　例：飯塚　花子

ふりがな *

　例：いいづか　はなこ

性別*

男性　女性

現在の所属 *

　例：飯塚病院 初期研修医2年次

出身大学名 *

　例：飯塚大学

卒年 *

西暦年 3月または6月　例：2018年

希望日程 *

第1希望 　
第2希望 　
第3希望 　

※平日10時～17時の時間帯でご入力ください。
記入例：5月31日14時頃、5月31日15～17時　など

見学希望診療科 *

• 第1希望 お選び下さい 総合診療科（総合内科） 感染症科 呼吸器内科 呼吸器腫瘍内科 消化器内科 肝臓内科 腎臓内科 循環器内科 連携医療・緩和ケア科 血液内科 内分泌・糖尿病内科 膠原病・リウマチ内科 脳神経内科 漢方診療科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 救急科 集中治療科 麻酔科 産婦人科 小児科 歯科口腔外科 家庭医療（頴田病院見学） その他（ページ下部その他欄へ記載してください）
• 第2希望 お選び下さい 総合診療科（総合内科） 感染症科 呼吸器内科 呼吸器腫瘍内科 消化器内科 肝臓内科 腎臓内科 循環器内科 連携医療・緩和ケア科 血液内科 内分泌・糖尿病内科 膠原病・リウマチ内科 脳神経内科 漢方診療科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 救急科 集中治療科 麻酔科 産婦人科 小児科 歯科口腔外科 家庭医療（頴田病院見学） その他（ページ下部その他欄へ記載してください）

教育推進本部による、研修概要説明も希望する
研修概要説明
・プログラム、ローテーション
・給与、待遇
・福利厚生
・その他、質疑

面接希望

Web採用面接を希望する
• 志望する基本領域（プログラム） お選び下さい 内科（次項で診療科を入力） 外科（次項で診療科を入力） 救急科 麻酔科 産婦人科 小児科 総合診療（家庭医療） その他（新専門医制度外での研修希望）

所属希望診療科　　 　　　　　　
希望日程　　 　　　　　　　　　

• ・Web採用面接の応募も受け付けています。
  当院を見学したことがない方でも応募可能です。
• ・見学とは別日程でも調整可能です。

電話番号 *（携帯電話可）

　例：0948-22-3800

メールアドレス *

　例：iizuka@aih-net.com

メールアドレス（再）*

確認のため再度メールアドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。

飯塚病院見学を希望したきっかけ*

今回のお申し込みにあたり、該当するものを選択するかその他の欄にご入力ください。また、きっかけとなった当院の医師がいる場合はその他の欄に医師名を任意で記載してください。

• 当院ホームページ
• 当院パンフレット
• Facebook
• 当院説明会・セミナー
• レジナビ等の合同説明会
• 当院医師やOB・OG
• 知人

≪その他≫

その他

ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。