【SSL対応】

お名前 *

　例：飯塚　花子

ふりがな *

　例：いいづか　はなこ

性別*

男性　女性

現在の所属 *

　例：飯塚病院 初期研修医2年次

出身大学名 *

　例：飯塚大学

卒年 *

西暦年 3月または6月　例：2018年

希望日程 *

第1希望 　
第2希望 　
第3希望 　

※平日10時～18時の時間帯でご入力ください。
記入例：5月31日14時頃、5月31日15～17時　など

説明希望診療科 *

• 第1希望 お選び下さい 総合診療科（総合内科） 感染症科 呼吸器内科 呼吸器腫瘍内科 消化器内科 肝臓内科 腎臓内科 循環器内科 連携医療・緩和ケア科 血液内科 内分泌・糖尿病内科 膠原病・リウマチ内科 脳神経内科 漢方診療科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 救急科 集中治療科 麻酔科 産婦人科 小児科 歯科口腔外科 家庭医療 その他（ページ下部その他欄へ記載してください）
• 第2希望 お選び下さい 総合診療科（総合内科） 感染症科 呼吸器内科 呼吸器腫瘍内科 消化器内科 肝臓内科 腎臓内科 循環器内科 連携医療・緩和ケア科 血液内科 内分泌・糖尿病内科 膠原病・リウマチ内科 脳神経内科 漢方診療科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 救急科 集中治療科 麻酔科 産婦人科 小児科 歯科口腔外科 家庭医療 その他（ページ下部その他欄へ記載してください）

電話番号 *（携帯電話可）

　例：0948-22-3800

メールアドレス *

　例：iizuka@aih-net.com

メールアドレス（再）*

確認のため再度メールアドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。

その他

ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。