【SSL対応】

お名前*

　例：飯塚　花子

ふりがな*

　例：いいづか　はなこ

性別*

男性　 女性

大学名*

　例：飯塚大学

学年*

年　例：6年　※見学時の学年

卒年（見込み）*

西暦年 3月または6月

希望日程*

• 
  
• ～
• 
  

平日1日間より受付（1日1診療科の見学／最大3日程度）※土日祝日は除く
※4月は新研修医の教育期間のため、お申し込みは4月20日以降にお願いします。
＜見学最終日の希望終了時間について＞
見学最終日の終了時間は17:00ですが、交通機関などの理由により早めに見学の終了を希望する場合は終了時間を調整いたします。
現時点で希望の終了時間がお判りの場合は以下にご入力ください。

• 希望なし
• 希望あり
• -- 13 14 15 16 時 -- 00 30 分頃

ホテル宿泊希望日*

• チェックイン
• チェックアウト

ホテル宿泊なし
※見学初日は朝7：30～8：20集合（診療科による）
＜宿泊費負担について＞
3日間見学：3泊まで当院負担（前日宿泊含む）
2日間見学：2泊まで当院負担（前日宿泊含む）
1日間見学：1泊まで当院負担（前日宿泊のみ）
宿泊の追加は自己負担（1泊 5,200円）

見学希望診療科

• 第1希望 お選びください 総合診療科 救急科（日勤帯） 肝臓内科 消化器内科 呼吸器内科 内分泌・糖尿病内科 血液内科 膠原病リウマチ内科 連携医療・緩和ケア科 小児科 腎臓内科 循環器内科 外科 整形外科 皮膚科 泌尿器科 産婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 小児外科 脳神経外科 心臓血管外科 漢方診療科 呼吸器外科 リエゾン精神科 形成外科 麻酔科 家庭医療（頴田病院） 病理科 リハビリテーション部 歯科口腔外科
• 第2希望 お選びください 総合診療科 救急科（日勤帯） 肝臓内科 消化器内科 呼吸器内科 内分泌・糖尿病内科 血液内科 膠原病リウマチ内科 連携医療・緩和ケア科 小児科 腎臓内科 循環器内科 外科 整形外科 皮膚科 泌尿器科 産婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 小児外科 脳神経外科 心臓血管外科 漢方診療科 呼吸器外科 リエゾン精神科 形成外科 麻酔科 家庭医療（頴田病院） 病理科
• 第3希望 お選びください 総合診療科 救急科（日勤帯） 肝臓内科 消化器内科 呼吸器内科 内分泌・糖尿病内科 血液内科 膠原病リウマチ内科 連携医療・緩和ケア科 小児科 腎臓内科 循環器内科 外科 整形外科 皮膚科 泌尿器科 産婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 小児外科 脳神経外科 心臓血管外科 漢方診療科 呼吸器外科 リエゾン精神科 形成外科 麻酔科 家庭医療（頴田病院） 病理科
• 第4希望 お選びください 総合診療科 救急科（日勤帯） 肝臓内科 消化器内科 呼吸器内科 内分泌・糖尿病内科 血液内科 膠原病リウマチ内科 連携医療・緩和ケア科 小児科 腎臓内科 循環器内科 外科 整形外科 皮膚科 泌尿器科 産婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 小児外科 脳神経外科 心臓血管外科 漢方診療科 呼吸器外科 リエゾン精神科 形成外科 麻酔科 家庭医療（頴田病院） 病理科

※歯科口腔外科の見学を希望される方は第1希望のみご選択ください。
※呼吸器内科、膠原病・リウマチ内科の見学は午後のみとなり、午前中は総合診療科、もしくは小児外科の見学となります。
初期研修医がローテーション中の診療科は初期研修医ローテーション科一覧からご確認ください。《初期研修医ローテーション科一覧》

※第1希望～第4希望で

◆「外科」を選択された方のみ差し支えない範囲でお答えください

分野希望 お選び下さい 消化管 肝・胆・膵 乳腺・甲状腺 特に希望なし

• 将来の志望領域（自由記載・任意）
• 部活動（自由記載・任意）　　　 　
• 出身高校（自由記載・任意）　　 　

見学希望　外来 　病棟 　ER　※複数選択可

◆「総合診療科」「小児外科」を選択された方へ

診療科の都合上、午前中のみの見学となります。午後の見学希望診療科を以下よりお選びください。

• 第1希望 お選びください 救急科 呼吸器内科 整形外科 小児科 連携医療・緩和ケア科
• 第2希望 お選びください 救急科 呼吸器内科 整形外科 小児科 連携医療・緩和ケア科
• 第3希望 お選びください 救急科 呼吸器内科 整形外科 小児科 連携医療・緩和ケア科

◆「肝臓内科」を選択された方へ

下記事項についてご了解頂きご来院ください。

• 1)肝臓内科で取り扱う症例は肝癌が最も多く、次いで肝炎、肝硬変などです。
  胆道系疾患は時々入院しますが膵疾患の入院はほとんどありません。
• 2)見学では入院中の症例をみていただくことになり、外来診療の見学はできません。
• 3)血管造影、ラジオ波焼灼療法、経皮的ドレナージ術などの治療手技を見学していただきますが、現時点では予定が不明のため見学できない場合もあります。

優先事項

日程を優先して調整する
診療科を優先して調整する

見学したい内容※複数回答可

• 診察の見学（外来）
• 手術の見学
• カンファレンスの見学
• 回診の見学（病棟）
• 研修医業務の見学
• その他

≪「その他」を選んだ方は具体的にご記入ください≫

郵便番号*

〒- 　例：〒820-8505

住所*

　例：福岡県飯塚市芳雄町3-83

携帯番号*

　例：090-1234-5678

メールアドレス①*

　例：iizuka@aih-net.com

メールアドレス①（再）*

確認のため、再度メールアドレスを入力してください。
コピーペーストはしないでください。

メールアドレス②

①以外、確実に連絡可能なメールアドレスがございます場合は入力してください。

その他

ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。

例

：

3日間とも総合診療科見学希望、 最終日は交通機関の関係上、○○時までに終了希望など