【SSL対応】

お名前 *

　例：飯塚　花子

ふりがな *

　例：いいづか　はなこ

性別*

男性　女性

現在の所属 *

　例：飯塚病院 初期研修医2年次

出身大学名 *

　例：飯塚大学

卒年 *

西暦年 3月または6月　例：2018年

見学希望日程 *

• 
  
• ～
• 
  

※平日・1日より受付、2診療科/日まで可能です。

見学開始・終了時間を調整しますので、現時点での予定を以下にご入力ください。

1.病院（飯塚）到着予定

前日入り -- 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時 -- 00 30 分頃

当日 -- 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 時 -- 00 30 分頃

2.病院（飯塚）出発予定

当日 -- 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 時 -- 00 30 分頃

翌日出発

ホテル宿泊希望日 *

• チェックイン　　　　　 　　 チェックアウト
  ～


• 宿泊希望なし

• ※3泊目までは当院全額負担
  （前日宿泊含む。4泊目からは全額￥5,530円を自己負担）
• ※ホテルのチェックインは15：00～、チェックアウトは10：00までです。
  この時間帯以外で予定されている方は事前にご連絡ください。

見学希望診療科 *

• 第1希望 お選び下さい 総合診療科（総合内科） 感染症科 呼吸器内科 呼吸器腫瘍内科 消化器内科 肝臓内科 腎臓内科 循環器内科 連携医療・緩和ケア科 血液内科 内分泌・糖尿病内科 膠原病・リウマチ内科 脳神経内科 漢方診療科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 救急科 集中治療科 麻酔科 産婦人科 小児科 歯科口腔外科 家庭医療（頴田病院見学） その他（ページ下部その他欄へ記載してください）
• 第2希望 お選び下さい 総合診療科（総合内科） 感染症科 呼吸器内科 呼吸器腫瘍内科 消化器内科 肝臓内科 腎臓内科 循環器内科 連携医療・緩和ケア科 血液内科 内分泌・糖尿病内科 膠原病・リウマチ内科 脳神経内科 漢方診療科 外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 救急科 集中治療科 麻酔科 産婦人科 小児科 歯科口腔外科 家庭医療（頴田病院見学） その他（ページ下部その他欄へ記載してください）

• ※総合診療プログラム（家庭医療）をご希望の方は『家庭医療（頴田病院見学）』をお選びください。
• ※単一診療科を終日見学希望の場合は、第一希望のみお選びください。
• ※複数の診療科を見学希望の場合は、第二希望以降もお選びください。
• ※見学開始時間の都合などにより見学期間が1日に満たない場合は、第一希望で調整をさせていただきます。

現在検討中の領域 *

• お選び下さい 内科プログラム 総合診療プログラム 外科プログラム 救急科プログラム 産婦人科プログラム 小児科プログラム 麻酔科プログラム まだ迷っている

面接希望 *

見学と同時に面接を希望する
• 志望する基本領域（プログラム） お選び下さい 内科（次項で診療科を入力） 外科（次項で診療科を入力） 救急科 麻酔科 産婦人科 小児科 総合診療（家庭医療） その他（新専門医制度外での研修希望）

所属希望診療科　　 　　　　　　

• 見学と同時に面接の実施も調整可能です。ご希望の方はお申し込みください。
  ※面接官の都合上、見学当日に実施できない場合がございます。
  　予めご了承ください。

電話番号 *（携帯電話可）

　例：0948-22-3800

メールアドレス① *

　例：iizuka@aih-net.com

メールアドレス①（再）*

確認のため再度メールアドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。

メールアドレス②

①以外、確実に連絡可能なメールアドレスがございます場合は入力してください。

出発地都道府県 *

当院への入職をご検討いただいている方を対象に、交通費の補助があります（期間限定）。確認のため出発地都道府県を入力してください。

飯塚病院を知ったきっかけ*

当院を知ったきっかけを以下よりお選びください。

• 当院ホームページ
• SNS
• 当院説明会・セミナー
• レジナビ等の合同説明会
• 当院医師やOB・OG
• 知人
• その他

≪「その他」を選んだ方は具体的にご記入ください≫

飯塚病院見学を希望したきっかけ*

今回のお申し込みにあたり、該当するものを選択するかその他の欄にご入力ください。また、きっかけとなった当院の医師がいる場合はその他の欄に医師名を任意で記載してください。

• 当院ホームページ
• 当院パンフレット
• SNS
• Antaa
• 当院説明会・セミナー
• レジナビ等の合同説明会
• 当院医師やOB・OG
• 知人
• その他

≪「その他」を選んだ方は具体的にご記入ください≫

見学・研修先を決める上で重視している
ポイント*

見学・研修先を決める上で特に重視しているポイントを以下 よりお選びください。(複数回答可)

• 研修環境(医局・寮)
• 臨床研修の伝統がある
• 研修修了者の進路
• 研修医のサポート体制
• 先輩
• 魅力ある指導医がいる
• 出身
• 口コミ
• 立地環境
• 大学との関係
• 症例数・手技数
• 専攻医プログラム
• 学会参加や論文などの機会
• 給与
• 労働環境(当直数・休日数)

≪その他≫

その他

ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。