病院見学・募集要項

初期・後期研修医 病院見学

病院見学申込みフォーム

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お名前 *
 例:飯塚 花子
フリガナ *
 例:イイヅカ ハナコ
性別*
男性  女性
現在の所属 *
 例:飯塚病院 初期研修医2年次
出身大学名 *
 例:飯塚大学
卒年 *
西暦 年 例:2018年
見学希望日程 *


※平日・1日より受付、2診療科/日まで可能です。

見学と同時に面接を希望する

見学開始・終了時間を調整しますので、現時点での予定を以下にご入力ください。

1.病院(飯塚)到着予定
前日入り 分頃
当日 分頃
2.病院(飯塚)出発予定
当日 分頃
翌日出発
ホテル宿泊希望日 *
  •      
  • 宿泊希望なし
  • ※3泊目までは当院全額負担
    (前日宿泊含む。4泊目からは全額¥5,200を自己負担)
  • ※ホテルのチェックインは15:00~、チェックアウトは10:00までです。
    この時間帯以外で予定されている方は事前にご連絡ください。
見学希望診療科 *
  • ※新専門医制度下での総合診療プログラムをご検討中の方は『家庭医療(頴田病院見学)』をお選びください。
電話番号 *(携帯電話可)
 例:0948-22-3800
メールアドレス *
 例:iizuka@aih-net.com
メールアドレス(再)*
確認のため再度メールアドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。
見学資料送付先住所
通常、見学資料は上に入力されたメールアドレスへ添付ファイルとして送付しております(1.2MB程度)。書面での郵送もご希望の場合、当欄にご入力ください。
例:〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町3-83
  • -
飯塚病院見学を希望したきっかけ*
今回のお申し込みをいただくにあたり、どこから、もしくは誰から情報を取得されましたか?
該当するものを選択するか(複数選択可)、その他の欄にご入力ください。
  • 当院ホームページ
  • ネット動画
  • レジナビWebサイト
  • レジナビWebサイトのキャンペーンバナー広告
  • m3.com研修病院ナビ
  • m3.com研修病院ナビのキャンペーン広告
  • 雑誌の記事・広告
  • Facebook
  • レジナビなどの説明会
  • 当院のOB・OG
  • 上級医
  • 同僚や学生時代の同期
  • 大学の授業
  • 学会や講演会で出会った当院医師
≪その他≫
その他
ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。

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