病院見学

初期・後期研修医 病院見学

病院見学申込みフォーム

以下の項目を入力してください。

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お名前 *
 例:飯塚 花子
ふりがな *
 例:いいづか はなこ
性別*
男性 女性
現在の所属 *
 例:飯塚病院 初期研修医2年次
出身大学名 *
 例:飯塚大学
卒年 *
西暦年 例:2018年
見学希望日程 *


※平日・1日より受付、2診療科/日まで可能です。

見学開始・終了時間を調整しますので、現時点での予定を以下にご入力ください。

1.病院(飯塚)到着予定
前日入り 分頃
当日   分頃
2.病院(飯塚)出発予定
当日 分頃
翌日出発



 
ホテル宿泊希望日 *
  •      
  • 宿泊希望なし
  • ※3泊目までは当院全額負担
    (前日宿泊含む。4泊目からは全額¥5,530円を自己負担)
  • ※ホテルのチェックインは15:00~、チェックアウトは10:00までです。
    この時間帯以外で予定されている方は事前にご連絡ください。
見学希望診療科 *
  • ※総合診療プログラム(家庭医療)をご希望の方は『家庭医療(頴田病院見学)』をお選びください。
  • ※単一診療科を終日見学希望の場合は、第一希望のみお選びください。
  • ※複数の診療科を見学希望の場合は、第二希望以降もお選びください。
面接希望 *
    見学と同時に面接を希望する
所属希望診療科         
  • 2021年4月研修開始の方を対象に、見学と同時に面接の実施も調整可能です。ご希望の方はお気軽にお申し込みください。申込内容を確認後、所定の応募様式を送りさせていただきます。
電話番号 *(携帯電話可)
 例:0948-22-3800
メールアドレス *
 例:iizuka@aih-net.com
メールアドレス(再)*
確認のため再度メールアドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。
出発地都道府県 *
2020年4月1日~専攻医1次登録終了までの期間に見学来院してくださった方を対象に、交通費の補助があります。確認のため出発地都道府県を入力してください。
飯塚病院見学を希望したきっかけ*
今回のお申し込みにあたり、該当するものを選択するかその他の欄にご入力ください。また、きっかけとなった当院の医師がいる場合はその他の欄に医師名を任意で記載してください。
  • 当院ホームページ
  • 当院パンフレット
  • Facebook
  • Antaa
  • 当院説明会・セミナー
  • レジナビ等の合同説明会
  • 当院医師やOB・OG
  • 知人
≪その他≫
その他
ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。

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