病院見学

研修医・専攻医 病院見学

病院見学申込みフォーム

　こちらは交通費補助キャンペーン利用者専用の申込みフォームです。
　ご見学日が専門研修の一次登録開始までの期間の方に交通費補助があります。
　下記項目に入力し、最後に送信ボタンを押してください。

【SSL対応】

お名前 *
　例：飯塚　花子
フリガナ *
　例：イイヅカ　ハナコ
性別*
男性　 女性
現在の所属 *
　例：飯塚病院 初期研修医2年次
出身大学名 *
　例：飯塚大学
卒年 *
西暦 年　例：2019年
出発地 *
飯塚病院にお越しになる際の出発地について下記項目に入力してください
都道府県名
始点となる予定の駅名／空港名／バス停留所名など
12 例：新飯塚駅
※必ず見学日の3営業日前の13：00までに教育推進本部へお知らせください
※出発地の始点が未定の場合は「未定」と入力してください
見学希望日程 *
キャンペーン期間：専門研修の一次登録開始までのいずれかの日程を入力してください。

  • ～

※平日・1日より受付、2診療科/日まで可能です。

※これ以外の期間で専門研修・後期研修の見学をご希望の方はこちらの申し込みフォームをご利用ください。

見学開始・終了時間を調整しますので、現時点での予定を以下にご入力ください。

1.病院（飯塚）到着予定
前日入り 時 分頃
当日 　　 時 分頃
2.病院（飯塚）出発予定
当日　 時 分頃
翌日出発





    　見学と同時に面接を希望する

　サブスペシャルティ領域　　 　　
  • ※基本領域が「内科」又は「外科」の方は、サブスペシャルティ領域もご入力ください。
  • 　▼「内科」の方
    当面所属する予定の診療科を入力してください。ジェネラリストコースの方は
    総合診療科所属となります。
  • 　▼「外科」の方
    外科専門医取得後に進みたいサブスペシャルティ領域をご入力ください。
    まだ決めていない方は「未定」、外科専門医のみ取得をお考えの方は「無し」をご入力ください。
  • ※「その他（従来制度など）」希望の方は、最後の自由記入欄に内容をご記入ください。
ホテル宿泊希望日 *
  • 　　　　　
    ～
  • 宿泊希望なし
  • ※3泊目までは当院全額負担
    （前日宿泊含む。4泊目からは全額￥5,200を自己負担）
  • ※ホテルのチェックインは15：00～、チェックアウトは10：00までです。
    この時間帯以外で予定されている方は事前にご連絡ください。
見学希望診療科 *
  • ※総合診療プログラム（家庭医療）をご希望の方は『家庭医療（頴田病院見学）』をお選びください。
電話番号 *（携帯電話可）
　例：0948-22-3800
メールアドレス *
　例：iizuka@aih-net.com
メールアドレス（再）*
確認のため再度メールアドレスを入力してください。コピーペーストはしないでください。
見学資料送付先住所
通常、見学資料は上に入力されたメールアドレスへ添付ファイルとして送付しております（1.2MB程度）。書面での郵送もご希望の場合、当欄にご入力ください。
例：〒820-8505　福岡県飯塚市芳雄町3-83
  • 〒 -
飯塚病院見学を希望したきっかけ*
今回のお申し込みをいただくにあたり、どこから、もしくは誰から情報を取得されましたか？
該当するものを選択するか（複数選択可）、その他の欄にご入力ください。
  • 当院ホームページ
  • ネット動画
  • レジナビWebサイト
  • レジナビWebサイトのキャンペーンバナー広告
  • m3.com研修病院ナビ
  • m3.com研修病院ナビのキャンペーン広告
  • 雑誌の記事・広告
  • Facebook
  • レジナビなどの説明会
  • 当院のOB・OG
  • 上級医
  • 同僚や学生時代の同期
  • 大学の授業
  • 学会や講演会で出会った当院医師
≪その他≫
その他
ご要望や連絡しておきたい事項がありましたらこちらにご入力ください。

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※ご記入いただいた内容は、当院の個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。