協会けんぽ（全国健康保険協会）生活習慣病予防検診予約フォーム

こちらは「 協会けんぽ（全国健康保険協会）生活習慣病予防検診」の受診予約のためのお申し込み画面です。

必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
※ ご予約は、後日、当センターから確認の連絡をさせていただいて予約確定となります。
　ご連絡には14日程度の日数を要します。

団体様は「2025協会けんぽ申込書」をご記入の上、FAXまたはメールにてお送りください。
FAX番号：0948-23-9702
メールアドレス：doc@aih-net.com

協会けんぽ（全国健康保険協会）生活習慣病予防検診 申込フォーム

ご希望の受診月※	月
健診コースの選択（35才～74才の被保険者の方）※	一般健診（5,282円） 一般健診+付加健診（7,971円） ※付加健診の対象は40才・45才・50才・55才・60才・65才・70才の方のみです
胃部検査の選択※	胃バリウム検査希望（追加料金なし） 胃カメラ検査希望 経口（追加料金　3,850円） 経鼻（追加料金　3,850円） 経口・鎮静剤希望（追加料金　6,050円） 胃検査なし（かかりつけ医にて検査実施のため）
乳がん検診（マンモグラフィー+乳腺エコー）	40才～48才の偶数年齢の方（1,574円） 50才以上の偶数年齢の方（1,013円） 年度内奇数年齢の方（6,600円）
子宮がん検診（子宮頚部細胞診+膣房エコー）	年度内偶数年齢の方（3,170円）※経腟エコー2,200円含みます 年度内奇数年齢の方（5,500円）
オプション検査（複数選択可）	腹部エコー ヘモグロビンA1c 眼底検査 頚部エコー（4,400円） ABI（2,200円） PSA（前立腺腫瘍マーカー） 肺機能検査 B型肝炎（HBs抗原・抗体）ウイルス検査（1,100円） C型肝炎（HCV抗体）ウイルス検査（2,200円） ★肝炎ウイルス検査（過去にC型肝炎ウイルスを受けたことがない方）協会けんぽ補助あり（582円）※申請用紙を当日ご持参ください
お名前※	姓   名
ふりがな※	せい   めい
性別※	男 女
生年月日※	お選びください 大正 昭和 平成  年    月    日
住所※ ご案内通知・結果報告書は郵送となります。  郵送送付希望の住所を入力してください。	〒  ［〒郵便番号検索ページへ］ ※7ケタの半角数字を続けてご記入ください。
ご連絡先電話番号※ 日中に連絡が取れやすい番号をいずれか一つ以上入力してください。	自　　宅  携帯電話  ご勤務先  ※半角数字でご記入ください。例）0948-29-8009
メールアドレス※
メールアドレス（再）※	確認のため再度メールアドレスを入力してください。 コピーペーストはしないでください。
案内状送付先※	個人宅 会社
結果送付先※	個人宅 会社
健康保険の情報※	全国健康保険協会 支部 会社・事業所名 本人（被保険者） 保険者番号 記号 番号
お支払方法※	当日支払い 会社請求
会社情報※	会社名 郵便番号 住所 電話番号
※は入力必須項目です。 ※ご記入いただいた内容は、当院の個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。

飯塚病院予防医学センター〔受付時間／平日10:00～16:00〕

〒820-8505　福岡県飯塚市芳雄町3-83
電話　0948-29-8009（直通）