脳ドック予約フォーム

こちらは「脳ドック」の受診予約のためのお申し込み画面です。

必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
※ ご予約は、後日、当センターから確認の連絡をさせていただいて予約確定となります。
　（3営業日以内にご連絡させていただきます。）

予約フォーム

会社補助制度※	あり なし
保険の種類（いずれかを選択ください）※	国民健康保険 協会けんぽ 健康保険組合 共済組合
保険者区分※	本人 配偶者
受診希望日※ 受診希望日（平日：火・木・金）	第1希望  第2希望  第3希望
コース※	お選びください Aコース Bコース Cコース
お名前※	姓   名
ふりがな※	せい   めい
性別※	男 女
生年月日※	お選びください 大正 昭和 平成  年    月    日
住所※ ご案内通知・結果報告書は郵送となります。  郵送送付希望の住所を入力してください。	〒  ［〒郵便番号検索ページへ］ ※7ケタの半角数字を続けてご記入ください。
ご連絡先電話番号※ 日中に連絡が取れやすい番号をいずれか一つ以上入力してください。	自　　宅  携帯電話  ご勤務先  ※半角数字でご記入ください。例）0948-29-8009
連絡可能時間帯※	お選びください 9～12時 13～17時 特になし その他
電話によるご連絡先※	お選びください 自宅 携帯電話 勤務先 その他
メールアドレス※
メールアドレス（再）※	確認のため再度メールアドレスを入力してください。 コピーペーストはしないでください。
その他ご質問がございましたら 入力ください。
※は入力必須項目です。 ※ご記入いただいた内容は、当院の個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。

飯塚病院予防医学センター〔受付時間／平日10:00～16:00〕

〒820-8505　福岡県飯塚市芳雄町3-83
電話　0948-29-8009（直通）