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予約方法について

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人間ドック仮予約フォーム

こちらは「人間ドック」の受診仮予約のためのお申し込み画面です。

必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
受診のご予約は、後日、当センターより電話にて確認の連絡をさせていただいた後、予約確定となりますので予めご了承ください。

仮予約フォーム

会社補助制度
保健組合名
(会社補助制度がある場合)
ご勤務先名 
受診希望日
受診希望日(平日:月~金)
第1希望 
第2希望 
第3希望 
胃検査
(いずれかを選択ください)
お名前 姓   名 
ふりがな せい   めい 
性別
生年月日  年    月    日  
住所
ご案内通知・結果報告書は郵送となります。
 郵送送付希望の住所を入力してください。
〒 〒郵便番号検索ページへ
※7ケタの半角数字を続けてご記入ください。
ご連絡先電話番号
日中に連絡が取れやすい番号をいずれか一つ以上入力してください。
自  宅 
携帯電話 
ご勤務先 
※半角数字でご記入ください。例)0948-29-8009
連絡可能時間帯
その他 
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その他 
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飯塚病院予防医学センター〔受付時間/平日10:00~16:30〕

〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町3-83
電話 0948-29-8009(直通)