飯塚病院 心臓血管外科・大動脈疾患治療センター

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主な病気・治療について

心臓弁膜症

 心臓は4つの部屋(左心房、左心室、右心房、右心室)があり、それぞれの部屋の出口には、血液の流れを一方向に整えるために、一方向にしか開かない扉があります。
 この扉のことを弁と呼びますが、4つの部屋の出口にそれぞれ存在します。(左心房;僧帽弁、左心室;大動脈弁、右心房;三尖弁、右心室;肺動脈弁)(図1)
 図1
図1
弁の構造はそれぞれやや異なりますが、構造に異常をきたし、弁が十分に開かない(狭窄)、うまく閉じずに逆流がおきる(閉鎖不全)等の障害が起こることがあり、こういった病気を心臓弁膜症と言います。
 現在、日本における弁膜症の原因としては、以前多かったリウマチ熱(リウマチ性弁膜症)が抗生剤治療の普及で減少し、代わって非リウマチ性弁膜症、特に動脈硬化と関連が深い大動脈弁狭窄症や、年齢あるいは先天的要因による構造上の劣化が原因であることが多い僧帽弁閉鎖不全が増加しています。さらに虚血性心臓病、特に心筋梗塞の2次的合併症としての僧帽弁機能不全も増加傾向にあります。

弁膜症の症状

 心臓には予備能力があり、急性の発症でなければ最初は聴診上の心雑音はあっても多くは無症状です。しかし弁の障害(狭窄や閉鎖不全)が進行、心臓への負担が増大し、代償しきれなくなってくると自覚症状が出現します。
 自覚症状としては、息切れ、呼吸困難、動悸や不整脈、四肢顔面のむくみなどが多く、大動脈弁弁膜症では胸痛や失神発作、ひどい場合には突然死を認めることもあります。

弁膜症の治療

 初期の段階では主に循環器内科において、内服治療を行いますが、あくまで対症療法であり、弁の障害、あるいは心不全の出現を認める場合には根本的に弁の働きを改善させるために手術が必要となります。
 手術の適応については世界的にほぼ統一したガイドラインがあり、当院でもそのガイドラインに沿って循環器内科と相談の上判断します。その上で患者さんご家族に説明をさせて頂き治療方針を決定します。

 手術の方法としては、障害された弁を人工の弁に取り替える方法(弁置換術(図2))と、障害された弁を修復する方法(弁形成術(図3))とがあります。

図2

図2

図3

図3

 一般的に大動脈弁は非常に構造が単純なゆえに弁形成術が困難なことが多く、また退院後長期間に関しても十分なデータが無いため主には弁置換術を選択することが多くなります。
 僧帽弁に関しては特に閉鎖不全症では構造上形成が可能なことが多く、術後心機能、予後とも弁形成術が弁置換術を上回るデータも出ているため、極力形成術を施行しています。(当科での変性性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁形成術施行の割合は90%以上となっています。もちろん弁が固くなっていたり、性状によっては困難な場合もあり、その場合は弁置換術を選択します)
 三尖弁についてはほとんどが大動脈弁あるいは僧帽弁疾患によって心拡大をきたしたための二次的機能不全であり、形成術がほとんどとなります。

 さらに、弁膜症、特に僧帽弁弁膜症では心臓への負担の結果として心房細動といった不整脈を合併していることが少なくありませんが、そういった場合、弁膜症の手術と同時に心臓内の一部切離縫合、熱焼灼によって正常の脈に戻す外科的不整脈治療(メイズ手術)や、脳梗塞の原因となる心臓内血栓の好発部位の閉鎖などを積極的に併施します。

新しい術式 ~MICS僧帽弁手術について~

 MICS僧帽弁手術は心臓弁膜症、特に僧帽弁疾患に対する術式の改良として主に右側胸部の小切開で行うもので、小さな創で行い、胸骨も切らないため回復も早い術式です。もちろん手術の際に十分な視野は必要ですので、他の外科領域では広く普及している内視鏡を併用して行います。

 通常、心臓手術は胸の真ん中の皮膚、胸板(胸骨)を切開し(図1)、心臓を露出して行います。この胸骨を全く切らずにあるいは半分だけ切って行う手術がMICSです(図2)。
 この手術では創が目立たない、身体への負担が小さい、早期の退院や社会復帰が可能といった利点があります。このため創が目立たないようにしたい方、早く職場へ復帰したい方、身体を動かす仕事をしている方などには向いている手術です。

 当科では2016年より、胸骨を全く切らずに右胸部の肋骨の間から操作する右小開胸アプローチでのMICS僧帽弁手術を行っています。右小開胸は、男性であれば右乳頭の下、女性であれば乳房外側を7cmほど切開し、肋骨を広げて手術を行います。創が小さく、創から直接見える視野が狭い分は内視鏡を使用することで、むしろ胸骨正中切開手術より良好な視野を確保できます。

 右小開胸MICSの特徴

利 点
  1. 胸骨の感染、縦隔洞炎が減少する
  2. 出血量、輸血使用量が減少する
  3. 術後呼吸機能の温存、人工呼吸器使用時間が短縮される
  4. 術後入院期間、社会復帰までの期間が短縮される
  5. 創部の美容面が向上する(特に女性)
  6. 心臓再手術時、危険性が減弱する
欠 点
  1. 視野が深くなることで技術的難易度が上がる
  2. 大腿動脈から血液を送ることにより大動脈の動脈硬化が進展している症例では脳梗塞の危険性が増加する可能性がある
  3. 術中合併症が起こった場合、創を延長拡大する可能性がある

 万全の体制で行うMICS手術

 もちろん、心臓手術はもとより周術期の死亡リスクを伴う手術であり、そのリスクを下げること、無事に完遂することが第一条件のため、小さな創であっても死亡率が上がるというようなことがないよう、万全の体制で手術を行っています。

 当科では右小開胸MICS手術導入にあたって、以下を守ることで極力安全に手術を施行しています。

  1. 熟練の固定チームスタッフで対応すること
  2. 固定チームスタッフ全員で、既に右小切開MICS手術を導入し安定した成績を収めている施設での研修を行うこと
  3. 当院での手術は、その施設の先生による指導、サポートをいただきながら施行すること
  4. 症例一例ごとを詳細に検討して、MICSに適した症例に限って行うこと

図1 当科で指導いただいているのは、名古屋第一赤十字病院の伊藤 敏明先生です。伊藤先生はMICS手術の第一人者の一人で、2016年の日本MICS研究会にて会長を務められました。
 当科、麻酔科のスタッフ、看護師、臨床工学技士等も含めたチームでの研修や、手術に際しても全面的にサポートしていただきながら、万全の体制で手術を施行しています。

人工弁について

 人工弁には、2種類あります。

 [1]主にカーボン、チタンなどで出来た機械弁と、[2]ウシやブタの生体組織で出来た生体弁の二種類があります(図4)。

図4

図4

 機械弁は耐久年数が20~30年あるいはそれ以上と長いのが利点ですが、材質上弁周囲に血栓を作りやすく、脳梗塞、あるいは弁機能不全などの原因となってしまいます。このため血液をサラサラにする抗凝固剤であるワーファリンという薬の服用が一生涯必須となります。

 それに対し、生体弁は10~20年と耐久性はやや低いものの、血栓を作りにくく、ワーファリンは術後早期のみで良いという利点があります。

 一般に高齢者やワーファリンを服用できない病気(血液疾患など)、妊娠出産を考えている若い女性(ワーファリンに催奇形性があるため)には生体弁が、ワーファリン内服に対してリスクのない若い人には機械弁が用いられることになりますが、個々の症例で患者さんと十分相談した上で決定しています。近年は症例の高齢化、また生体弁の耐久性向上(手術時70歳以上であれば20年の耐久性が95%以上)によって、生体弁の使用頻度が多くなっています。

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