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がんPET検診予約フォーム

こちらは「がんPET検診」の受診予約のためのお申し込み画面です。

※糖尿病の方は、お申し込みの際にご相談ください。
空腹時血糖値が高い方は検査できない場合があります。

必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
※ ご予約は、後日、当センターから確認の連絡をさせていただいて予約確定となります。
 (3営業日以内にご連絡させていただきます。)

予約フォーム

会社補助制度
保健組合名
(会社補助制度がある場合)
ご勤務先名 
受診希望日
受診希望日(平日:月~金)
第1希望 
第2希望 
第3希望 
お名前 姓   名 
ふりがな せい   めい 
性別
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ご案内通知・結果報告書は郵送となります。
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※ご記入いただいた内容は、当院の個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。

飯塚病院予防医学センター〔受付時間/平日10:00~16:00〕

〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町3-83
電話 0948-29-8009(直通)